Idratazione e Voce

August 27, 2017

 

L'idratazione è una delle norme di igiene vocale che non manca mai, praticamente un dogma, ma all'interno di un universo scientifico sempre più esigente e sempre più EBM, la domanda sorge spontanea: Serve realmente? Che relazioni esistono tra l’idratazione e la funzionalità vocale? Quali sono gli studi che supportano il suo impiego e ne promuovono l'utilità? 

Una review della letteratura esistente, aiuterà a capire quali sono gli effetti dell’idratazione sistemica e locale sulla biomeccanica cordale e quindi sulla qualità vocale.

 

 

 

A partire dagli inizi degli anni '70, è stato suggerito che esiste una relazione tra l'idratazione e la resistenza vocale (Punt NA.)

L'idratazione, e il suo rapporto con la voce, è stato un argomento popolare di indagine nelle ricerche cliniche e fisiologiche. Le recenti revisioni della relazione tra l'idratazione e la funzionalità delle corde vocali riportano un crescente numero di prove che la disidratazione sistemica e superficiale altera le proprietà viscoelastiche della mucosa, con conseguenze dannose sulle misure aerodinamiche e acustiche della fonazione. Tuttavia, non è chiaro quale sia il beneficio dei regimi di idratazione terapeutica. Una recente meta-analisi dei risultati di un trattamento con idratazione, sulla pressione fonatoria (PTP) (una misura indiretta dello sforzo vocale) rileva una variazione significativa negli studi senza alcun effetto statisticamente significativo (41 ). Gli autori hanno osservato che le differenze metodologiche tra le indagini hanno ostacolato il confronto, richiedendo una maggiore chiarezza sulla quantità, il tipo e la durata dell'intervento di idratazione per meglio orientare la pratica clinica.

La valutazione critica della letteratura esistente è di grande utilità per determinare l'attuale base di evidenze sugli gli effetti idratanti sistemici nella salute vocale e per guidare gli studi futuri.

Si dovrebbe considerare lo stato di idratazione degli individui o dei tessuti coinvolti, il metodo e la tempistica della valutazione dell'idratazione, come è stata indotta la modifica dell'idratazione e le misure di funzione vocale utilizzate.

Una parte di questi studi ha indotto modifiche all'idratazione sistemica (acqua + farmaci mucolitici) in combinazione con cambiamenti nei livelli di umidità ambientale.

La ricerca sul rapporto tra l'idratazione e la produzione vocale in vivo, ha generalmente adottato un approccio simile alla letteratura più ampia di questo settore (impatto fisico e cognitivo), cercando di confrontare le prestazioni fornite durante uno stato di ipoidratazione (attraverso la restrizione di fluidi e / o l'innesco di stress termico o ad alta attività) con quello di uno stato di euidratazione provocato attraverso la fornitura di acqua sufficiente a superare lo squilibrio idrico. Nel complesso, gli effetti positivi sono stati documentati in seguito all'inversione della disidratazione. Tuttavia, sebbene questa metodologia permetta di confrontare la funzione vocale a seguito di aumenti e diminuzioni relative all'assunzione di singoli fluidi, non si presta a una determinazione precisa dello stato di idratazione del tratto vocale, né dell'individuo nel suo complesso. Infatti, gli studi non hanno impiegato misurazioni dirette dell'idratazione, basandosi invece sulla determinazione del  consumo di acqua abituale e sui livelli di attività, per stimare l'equilibrio idrico all'interno del corpo. Data la prevalenza dell'ipoidrazione in individui altrimenti sani, l'assunzione e l'esercizio "consueti" possono rappresentare un sistema già squilibrato con modifiche aggiuntive indotte all'assunzione di acqua e / o dall'esercizio che rappresentano un'ulteriore esacerbazione della disidratazione o in alternativa un induzione all'euidratazione.

 

Inoltre, la categoria (ipotonica, ipertonica o isotonica) dell'iper- o ipo-idratazione del partecipante durante l'esperimento non è in grado di essere determinata senza una misura precisa e pertanto l'impatto di più o meno acqua sulla fisiologia sottostante non può essere determinato. Inoltre nella letteratura esistente vi è la tendenza ad esaminare la funzione vocale direttamente dopo un cambiamento indotto nell'idratazione, quando i compartimenti fluidi difficilmente sono in equilibrio e tentano la reidratazione mediante rapida ingestione di grandi volumi d'acqua che, in teoria, non immediatamente reidratano i tessuti corporei e rendono inaccurata l'analisi delle urine.

Maggiore controllo degli effetti e una maggiore accuratezza della misurazione dell'idratazione è possibile nei tessuti escissi. Le misure dirette e indirette di biomeccanica delle corde vocali, tra cui PTP, la reologia, test di trazione, elettroglottografia, imaging acustica e laringea, hanno dimostrato come la disidratazione del tessuto provochi cambiamenti nelle proprietà viscoelastiche, alterando la  funzione della barriera epiteliale, e riducendo l’ampiezza di vibrazione delle corde vocali. Tuttavia, difficoltà esistono nella generalizzazione di questi risultati nella produzione vocale fisiologica, data l'entità della disidratazione indotta in questi studi, generalmente molto superiori ai livelli fisiologici previsti in vivo. Ad esempio, Hanson e colleghi hanno recentemente segnalato la ridotta capacità della lamina propria nel ripristinare l'equilibrio idrico (misurato in volume) dopo una disidratazione del 70% rispetto ad una disidratazione del 30%. Tali livelli di deplezione idrica non sono generalmente compatibili con la vita. Clinicamente, i pazienti sperimentano alterazioni dell'osmolalità plasmatica al solo +/- 1% TBW, l'esaurimento del 2% in TBW è noto per provocare disfunzioni nella performance fisica e la secchezza delle membrane mucose, è un segno di moderata disidratazione del 3-9%. L'impatto potenziale del tipo di ipoidratazione sulla lamina propria, non è stato completamente esplorato. L'impatto dell'aumento di fluidi all'interno delle corde vocali richiede anche un ulteriore esame.

Finkelhor e colleghi hanno riportato gli effetti di immersione delle laringe canina in in soluzioni ipertoniche, ipotoniche ed isotoniche sulle pressioni di soglia necessarie per indurre la fonazione. È interessante notare che l'aumento del volume di fluido all'interno delle pieghe vocali. Richiede meno pressione dell'aria rispetto alle altre condizioni, portando i ricercatori ad interrogare l'impatto dell'edema sulla viscosità cordale, suggerendo che esso possa infatti essere vantaggioso.

 

Allo stesso modo, gli studi umani di pressione fonatoria PTP hanno mostrato condizioni "bagnate" (mix di cambiamenti superficiali e sistemici di idratazione) per ridurre le pressioni soglia e la rimozione del fluido da individui ipervolemici sottoposti a dialisi è utilizzata per aumentare la PTP e la percezione dello sforzo, e in alcuni casi provocare fenomeni transitori di raucedine. Al contrario, gli individui con edema laringeo presentano difficoltà nell'avvio della fonazione e dimostrano una maggiore pressione sottoglottica e una riduzione di frequenza, indicativa di una aumento nella viscosità tissutale.

 La relazione esatta tra la viscosità cordale ed il volume, la composizione e la posizione del liquido in eccesso rimane poco chiara. Allo scopo di generalizzare questi risultati nei casi clinici allora è necessaria una ricerca che esamini incrementi più fini del cambiamento idrico.

Un indicazione clinica comune è che i pazienti possano evitare sostanze "desidratanti", come la caffeina, l'alcool, l'aspirina, gli antistaminici, i decongestionanti e i farmaci diuretici, basandosi sulla premessa che tali agenti abbiano un effetto essiccante sul corpo (ad esempio mediante riduzione delle secrezioni o la diuresi).  Così forte è questa convinzione, che queste sostanze sono spesso riportate come controllate nelle indagini esistenti sugli effetti di idratazione sulla voce (ad esempio tutti i partecipanti evitano la caffeina prima e durante il test). Tuttavia, l'esame della letteratura rivela poca evidenza che tali sostanze in realtà comportino un cambiamento vocale.

Verdolini e colleghi hanno trovato risultati ambigui nella loro ricerca sugli effetti dei diuretici ed antistaminici, sui punteggi di PTP e PPE rispettivamente la pressione fonatoria e lo sforzo fonatorio percepito, concludendo che il sistema respiratorio potrebbe trattenere fluidi più a lungo rispetto ad altre regioni del corpo durante la disidratazione. Il valore di PPE può essere un indicatore affidabile dello stato di idratazione e le modifiche dei valori di  PTP potrebbero in effetti essere dovute a alterazioni della funzione neuromuscolare. Allo stesso modo, l'azione di farmaci anticolinergici sulla funzione vocale rimane ancora poco chiara, con effetti negativi sui valori di PTP, PPE e sul range di frequenza, misurato dopo l'iniezione di glicopirrolato in 20 uomini sani, ma nessun chiaro cambiamento è stato evidenziato, negli altri parametri elettroacustici e strobolaringoscopici.

Anche l'atropina si dice disidratati la laringe, riducendo la secrezione ghiandolare,  tuttavia non è stato osservato alcun cambiamento sensibile nella qualità della voce in 4 uomini sani dopo l'iniezione, nonostante i partecipanti riferissero la sensazione di una "gola secca" e le alterazioni frequenza/ pressione transglotale (DF / dP) alle basse frequenze.

 

 

I pochi studi che hanno indagato l'azione della caffeina in isolamento non hanno dimostrato alcun impatto negativo su PTP, PPE, irregolarità di frequenza, qualità vocale percepita, frequenza fondamentale, jitter o shimmer . Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire l'impatto di tali farmaci sulla fonazione e sui meccanismi sottostanti. Esistono diverse possibilità per la mancanza di impatto significativo della caffeina sulla fonazione, tra cui la sensibilità delle misurazioni del cambiamento vocale, il numero relativamente basso dei partecipanti coinvolti o l'ipotesi che l'ingestione della caffeina non abbia prodotto gli effetti di essicczione attesi (Nella laringe o nel corpo in generale).

Poiché lo stato di idratazione dei partecipanti non è stato misurato in questi studi, quest'ultimo non è noto, tuttavia l'esame della letteratura più ampia suggerisce che la caffeina potrebbe non avere un effetto diuretico nei soggetti che bevono regolarmente bevande contenenti caffeina.

La ricerca suggerisce che una proporzione sostanziale di individui nella popolazione generale è probabile che abbia qualche forma di squilibrio idrico. In soggetti altrimenti sani questo è probabile che sia una variante di ipoidratazione. In teoria, i giovani e gli anziani sono a maggior rischio di squilibrio idrico, tuttavia data la prevalenza riportata negli adulti sani coinvolti nello sport (~ 50%), la possibilità dovrebbe essere considerata per tutta la durata della vita. Oltre agli effetti fisici e cognitivi generali, la letteratura sostiene l'affermazione clinica che esiste una relazione tra l'idratazione e la produzione vocale. Tuttavia, mentre gli studi sugli animali e sugli umani stanno cominciando a chiarire l'impatto fisiologico e funzionale sottostante dello squilibrio idrico sulla produzione vocale, restano numerose domande e la necessità di ulteriori indagini.

Una prescrizione comune nell'igiene vocale è l'aumento dell'idratazione sistemica attraverso l'ingestione regolare dell'acqua. L'approccio a partire da una prospettiva biomeccanica e fisiologica richiede la considerazione di diversi fattori, tra cui: lo stato attuale dell'idratazione del singolo soggetto, caratteristiche del liquido che meglio risolverebbe un deficit / eccesso se presente ( dipende dalla tonicità) e quali dosaggi e frequenze sarebbero necessari (a seconda dell'età, del sesso, dell'ambiente, della composizione corporea e del livello di attività). Per quei pazienti che vengono euidrati, saranno necessari ulteriori liquidi per raggiungere il tratto vocale e, in caso affermativo, ciò potrebbe comportare prestazioni migliori? La ricerca della letteratura è equivoca sulla capacità dell'iperidratazione indotta (attraverso l'ingestione di fluidi) a provocare miglioramenti nell'attività fisica e i pazienti potrebbero effettivamente eliminare l'eccesso di fluido prima di raggiungere l'obiettivo previsto.

Il concetto di euidratazione e la sua applicazione alla fisiologia vocale è promettente. Sia l'ipoidratazione che l'iperidratazione sono noti per alterare le caratteristiche vibratorie delle corde vocali. Questa nozione, sollevata venticinque anni fa da Finkelhor e dai colleghi, richiede ancora un'ulteriore ricerca. Le diverse forme di eccesso e deficit dell'acqua inducono diversi cambiamenti alla biomeccanica delle corde vocali? Ulteriori ricerche sulla biomeccanica cordale vocale per i vari gradi di idratazione sarebbero utili in questo settore.

La funzione muscolare varia secondo lo stato di idratazione, con una maggiore affaticamento e una riduzione della rapidità di movimento derivante dal deficit idrico. Questo effetto è presente nei muscoli laringei e lo stato di idratazione può contribuire alla disfunzione muscolare e / o alla fatica nel tratto vocale? Certamente gli effetti sulla fatica sono stati osservati in individui ipoidrati, tuttavia i ricercatori hanno attribuito questo ad alterazioni nella composizione della corda vocale, con poca o nessuna considerazione del potenziale coinvolgimento muscolare.

Al fine di accrescere la comprensione scientifica del ruolo dell'idratazione nella fonazione e migliorare la pratica clinica, le indagini future dovrebbero beneficiare dell'integrazione di conoscenze e tecniche di più discipline per guidare un rigoroso progetto sperimentale. Oltre a garantire un'adeguata potenza e validità degli esperimenti (campione più ampio e studi randomizzati e controllati), i ricercatori sono incoraggiati a misurare e riportare lo stato di idratazione dei partecipanti utilizzando tecniche valide e in momenti appropriati. La letteratura della fisiologia dell'alimentazione e dell'esercizio è piena di raccomandazioni a questo proposito. La documentazione delle alterazioni della funzione vocale come risultato dell'idratazione richiede la selezione di misure sperimentali sensibili ma clinicamente rilevanti. Includendo la misurazione delle prestazioni cognitive e muscolari, insieme a misure effettuate sulle corde vocali, in quanto entrambi hanno dimostrato di oscillare con l'idratazione e hanno il potenziale per influenzare lo sforzo fonatorio percepito e la fonazione in generale. Idratazione adeguata è essenziale per la salute e il benessere, gioca un ruolo fondamentale nei sistemi del corpo, nei tessuti e nelle cellule. Un corpus crescente di letteratura nel campo della scienza vocale sta documentando l'impatto dello squilibrio idrico sia in vivo che ex vivo sulla struttura e la funzione delle corde vocali e della produzione vocale nel suo complesso. L'integrazione delle conoscenze e delle tecniche di ricerca di più discipline consente una valutazione critica della letteratura esistente e fornisce indicazioni per le indagini future. Maggiore comprensione del ruolo dell'idratazione nella salute vocale è necessaria per guidare le migliori prassi nel mantenimento della salute vocale e nella gestione dei disturbi vocali.

 

 

 

 

 

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