Il frenulo linguale influenza la forma craniofacciale nell'adulto?

August 30, 2017

Il rapporto tra la postura della lingua e le strutture scheletriche del viso è un elemento essenziale per comprendere la crescita e lo sviluppo di strutture craniofacciali, l'eziologia delle malocclusioni ed effettuare una previsione della stabilità dopo il trattamento ortodontico. Mentre è stato suggerito che la mandibola cresce a una dimensione e alla forma geneticamente predeterminate, sembra anche che una gamma di fattori fisiologici, patologici e meccanici possa influenzare questa crescita. Proffit ha suggerito che i denti e gli alveoli si trovano in una posizione equilibrata tra le guance, le labbra e la lingua; Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che la lingua è più potente. Proffit e Mason hanno suggerito che la postura linguale potrebbe essere più influente della sua azione.


Molti studi hanno valutato l'interazione tra la posizione della lingua e la malocclusione. Tuerk e Lubit suggeriscono che la limitazione del movimento linguale in alto e posteriormente, può provocare una spinta linguale eccessiva contro il corpo anteriore della mandibola, producendo malocclusioni come open bite anteriore e prognatismo mandibolare. Whitman e Rankow hanno suggerito che quasi tutti i pazienti di Classe III hanno un accorciamento o delle fibre muscolari del genioglosso o un suo posizionamento anomalo basso. Hopkin ha studiato la posizione della lingua e scoprendo che la posizione della lingua è la più alta nelle malocclusioni di classe II,  più bassa nella classe III ed in posizione intermedia nella classe I.

L'anchiloglossia è un'anomalia di sviluppo della lingua caratterizzata da ridotta lunghezza del frenulo linguale, che può determinare un grado variabile di riduzione della mobilità della punta della lingua. Le conseguenze cliniche dell'anchiloglossia  includono difficoltà di allattamento al seno, disturbi del linguaggio, vari problemi meccanici e sociali legati all'incapacità del linguale e alle anomalie ortodontiche.A volte la posizione della lingua bassa può causare una pressione verso antero-inferiore,in direzione mandibolare, con  conseguenze variabili sullo sviluppo del viso.

Diversi studi clinici hanno suggerito che l'anchiloglossia possa produrre un morso aperto anteriore e malocclusioni mandibolari  pinrotrusione a causa della postura linguale, 
Tuttavia, la letteratura attuale, relativa al frenulo linguale e alla posizione della lingua è scarsa e si è generalmente concentrata sull'influenza del frenulo linguale in relazione alle anomalie dentoalveolari.  La relazione tra il frenulo linguale e la morfologia craniofacciale  è stata studiata nello studio di So-Jeong Jang,et al, che hanno cercato di determinare se esiste una relazione tra la lunghezza media del frenulo linguale e la morfologia craniofacciale. 
L'ipotesi è che la malocclusione scheletrica di Classe III sia legata alla lunghezza media del frenulo linguale e alla limitazione nell'apertura della bocca.

Le misure del frenulo linguale sono state effettuate misurando la lunghezza del frenulo linguale mediano utilizzando un righello per il frenulo linguale  secondo le procedure proposte da Lee et al.. Il paziente è stato istruito per mettere la punta della sua lingua sulla papilla incisiva e aprire la bocca alla massima distanza. La lunghezza media del frenulo linguale è stata misurata poiché l'istmo del righello è stato completamente inserito e l'altro lato del righello è in contatto coni denti dell'arcata inferiore. Questa misura rappresentava la lunghezza massima del frenulo linguale. Per ridurre l'errore di misurazione manuale, la lunghezza è stata registrata quando il righello è stato toccato sul tessuto molle il più leggermente possibile;

La misura della massima apertura della bocca è stata misurata utilizzando una calibro digitale con una risoluzione di 0,01 mm, una capacità nominale di 150 mm, come precedentemente descritto da Marchesan. In primo luogo, al paziente è stato richiesto di aprire la bocca il più ampiamente possibile e il calibro è stato posizionato in modo che le sue estremità fossero in contatto con i margini incisali dell'incisivo centrale mascellare e mandibolare omolaterale. Al paziente è stato richiesto di mettere la punta della lingua sulla papilla incisiva mantenerla su quel punto e aprire nuovamente la bocca al massimo. I punti di sostegno per il calibro digitale erano identici. La misura della massima apertura della bocca è stata quindi calcolata con la differenza delle 2 misurazioni.

Da più di un secolo, molte teorie hanno tentato di spiegare l'etiologia della malocclusione. La maggior parte ha dichiarato che è geneticamente ereditata, ma più di recente, è stata posta maggiore enfasi sull'influenza dell'ambiente, in particolare sull'l'attività e la postura dei tessuti molli orali.
L'ipotesi di matrice funzionale presentata da Moss e Rankow suggeriva che le unità tissutali molli guidino il tessuto duro in una misura che rende i geni scheletrici
superflui. I fattori genetici intrinseci svolgono solo un ruolo iniziale nel determinare la dimensione, la forma e la crescita di un osso; I fattori estrinseci funzionali o ambientali diventano predominanti nel determinare la formazione dell'osso. Dal momento che l'ambiente è in continua evoluzione, le ossa non raggiungono mai una morfologia finale e la loro forma cambia continuamente. Mew suggerì che nel breve termine, la postura si adatta alla forma, mentre nel lungo termine c'è una risposta reciproca dell'osso al cambiamento posturale.

L'anchiloglossia o briglia linguale si manifesta con un anormale attaccamento del frenulo linguale che collega la porzione mobile della lingua e il pavimento della bocca. La muscolatura faringea può massimizzare la tendenza di spinta anteriore della lingua nell'anchiloglossia, portando così alla crescita della mandibola in senso prognatico. Horton ed altri hanno affermato che ogni limitazione del movimento libero verso l'alto della lingua che causa una spinta linguale anteriore potrebbe provocare una crescita eccessiva della parte anteriore della mandibola. Un esempio di questo è notato nei casi di micrognazia congenita trattata dall'operazione Douglas, Dove viene prodotto l'anchiloglossia chirurgica per proteggere questi neonati micrognatici da asfissia per ingoiamento della lingua. Questo a sua volta produce un notevole aumento dell'accrescimento della parte anteriore della mandibola.Nonostante queste opinioni cliniche, pochi dati obiettivi supportano la teoria di una relazione causale tra il frenulo linguale verticale corto e la displasia scheletrica. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che la lingua è una struttura di tessuto molle senza punti fissi. Quindi, giudizi impressionistici piuttosto che dati quantitativi continuano a dominare le descrizioni della morfologia linguale. 

Per superare questo problema, Lee et al hanno misurato la lunghezza del frenulo linguale con un righello linguale per determinare la postura anormale della lingua dell'anchiloglossia. Fletcher e Meldrum descrivono una procedura per la misura del frenulo linguale in relazione alle dimensioni anteriori ed inferiori della lingua.

Per la misura indiretta della lunghezza del frenulo linguale, Ruffoli ed altri hanno misurato la lunghezza del frenulo linguale e la distanza interincisale nella massima apertura della bocca e con la punta della lingua che tocca la papilla palatina.

So-Jeong Jang ha utilizzato 2 diversi metodi per quantificare la lunghezza del frenulo linguale. Il primo consiste nella misura della lunghezza del frenulo direttamente registrando la lunghezza mediana del frenulo linguale con un righello linguale . Questo metodo è stato dimostrato essere accurato e riproducibile in odontoiatria clinica. Nel secondo metodo è stata effettuata una valutazione indiretta della lunghezza del frenulo linguale misurando l'apertura massima della bocca con e senza la punta della lingua che tocca La papilla incisiva. Le misure della massima apertura della bocca sono state utilizzate per eliminare la tendenza che potrebbe derivare dalla differenza nel valore assoluto della massima apertura della bocca dalla singola variazione della funzione mandibolare. La riduzione della quantità di apertura massima della bocca è stata trovata aumentare notevolmente con l'aumento della lunghezza mediana del frenulo linguale. Marchesan suggerì che, confrontando i valori misurati con l'apertura completa della bocca e i valori riscontrati quando la bocca è aperta con la lingua appoggiata alla papilla incisiva, potrebbe essere un indicatore valido di un'alterazione del frenulo linguale.

E' stata dunque esamnata, la relazione tra la lunghezza media del frenulo linguale e la morfologia craniofacciale per verificare l'ipotesi che la malocclusione scheletrica di Classe III possa essere correlata ad un allungamento mediano del frenulo linguale. I risultati suggeriscono che maggiore è la  tendenza all'imbriglaiment linguale, maggiore sarà la tendenza verso una malocclusione scheletrica di Classe III. Questo è il primo studio di relazione sulla relazione tra la lunghezza del frenulo linguale e la morfologia craniofacciale e questi risultati sono conformi ad altri rapporti clinici che suggerivano una relazione tra l'anchiloglossia e il prognatismo mandibolare.Numerosi studi hanno mostrato che lo spostamento mandibolare è il processo primario e che la crescita condilare è secondaria e adattabile. Petrovic descrive il modello cibernetico della crescita mandibolare e spiega che la crescita anteroinferiore della mascella sposta funzionalmente la mandibola,portando, l'articolazione temporomandibolare (TMJ) ad adattarsi alla nuova posizione mandibolare, con conseguente rimodellamento mandibolare o crescita. Alla presenza di un palato stretto o appiattito come conseguenza di un ridotto sviluppo del mascellare, la parte superiore del volume linguale diminuisce.

Frankel e Frankel hanno suggerito che questa inadeguatezza spaziale tende a forzare la lingua per alterare ulteriormente la sua posizione posturale, che a sua volta può influenzare la crescita degli alveoli mandibolari, in modo sfavorevole. Infine, c'è una vasta gamma di opinioni sulla diagnosi e il trattamento dell'anchiloglossia. Apparecchi ortodontici come la perla linguale e l'elevatore linguale, la terapia miofunzionale e la frenulectomia sono stati usati per correggere la posizione della lingua. Il frenulo linguale è frequentemente corto nel neonato, ma quando  il bambino cresce, la lingua diventa più lunga e più sottile alla punta, spesso riducendo la gravità del frenulo, la lingua, seguendo la curva di crescita neurale, raggiunge approssimativamente le sue dimensioni complete all'età di 8 anni. La mandibola, al contrario, subisce uno spunto di crescita in contemporanea con lo spunto di crescita prepuberale. Fino a quando la mandibola non raggiunge il suo completo accrescimento può contenere una lingua in posizione bassa , con conseguente prognatismo mandibolare. 

Pertanto, la presenza di prognatismo mandibolare precoce e la volontà di prevenirne lo sviluppo, costituiscono una valida indicazione per la correzione chirurgica di qualsiasi grado di un frenulo linguale. L'influenza relativa della genetica e dei fattori ambientali nell'etologia della malocclusione è stata oggetto di discussione, dibattito e di controversia nella letteratura ortodontica. I risultati di questo studio hanno rivelato solo il l'esistenza di un'associazione tra la malocclusione di Classe III e la lunghezza media del frenulo linguale. Mentre il fenotipo è inevitabilmente il risultato di fattori sia genetici che ambientali, è necessario studiare ulteriormente per chiarire quale sia la causa e quale l'effetto.

Per chiarire ulteriormente il ruolo del frenulo linguale, in particolare il suo rapporto con il prognatismo mandibolare nelle anomalie scheletriche di Classe III, si raccomanda di studiare la futura ricerca per concentrarsi sui cambiamenti a lungo termine della morfologia craniofacciale con o senza frenulectomia nei pazienti in crescita. Chiarimento del rapporto tra il frenulo linguale e la morfologia craniofacciale potrebbero permettere una migliore spiegazione del trattamento delle maloclusioni di Classe III rilevanti per l'anchiloglossia.

 

Questo studio ha esaminato la relazione tra la lunghezza del frenulo linguale e la morfologia craniofacciale,
1. Nessuna differenza di genere è stata trovata tra la lunghezza media del frenulo linguale e il brado di apertura massima della bocca.
2. La riduzione dell'apertura massima della bocca è stata correlata con la lunghezza media del frenulo linguale.
3. I soggetti con la malocclusione scheletrica di Classe III hanno riscontrato di avere lunghezze medie significativamente maggiori e una  maggiore apertura massima della bocca rispetto ai soggetti di classe I e classe II. Quelli con il frenulo della lingua tendevano ad avere la malocclusione scheletrica della Classe III.
4. Sono state riscontrate correlazioni tra la lunghezza media del frenulo linguale, la riduzione massima della apertura della bocca e gli elementi sagittali della morfologia craniofacciale come gli angoli SNB e ANB, la valutazione di Wits e la lunghezza mandibolare.

 

 

"Relationship between the lingual frenulum and craniofacial morphology in adults" 

So-Jeong Jang,et al,  American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics April 2011 Vol 139 Issue 4

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