Terapia logopedica

Cos'è la terapia vocale?

E' uno dei possibili approcci, insieme a quello medico e chirurgico, al problema vocale.           

Tali approcci possono essere proposti isolatamente o in combinazione tra essi avendo obiettivi ed outcome diversi.

Come faccio a sapere se ho bisogno di una terapia vocale?

Se sei un professionista vocale, cioè utilizzi la tua voce per svolgere la tua attività lavorativa, è importante mantenere la tua voce in buone condizioni. I professionisti vocali, non sono solo cantanti e attori, ma insegnanti, giornalisti, allenatori o personal trainer, operatori telefonici e qualsiasi altra persona che usi la propria voce per guadagnarsi da vivere.

 

Potrebbe essere necessaria la terapia vocale in alcuni dei seguenti casi:

  • Raucedine persistente

  • Noduli, polipi o cisti cordali

  • Emorragia cordale (sanguinamento)

  • Esiti di chirurgia delle corde vocali o cicatrizzazione post-chirurgia

  • Vocal Cord Dysfunction (spesso confusa con l'asma e viene spesso diagnosticata erroneamente)

  • Morbo di Parkinson, che si associa a problemi di comunicazione (disartria) e diminuzione del volume della voce.

  • Un desiderio di cambiare la tua voce perché stai facendo un cambio di genere (transgender).

  • Paralisi o paresi delle corde vocali

  • Disfonia spasmodica

  • Perdita nel range vocale o altri problemi vocali

  • Esiti di chirurgia del distretto testa- collo

  • Dolore o stanchezza quando si parla

  • Perdita di voce dopo utilizzo

  • Percezione di una qualità vocale alterata                                                                                                             

Quando è indicata?

La terapia vocale è spesso prescritta tra i trattamenti di prima linea per i disturbi vocali in cui l'uso improprio o l'abuso di vocale siano tra i fattori eziologici di lesioni alle corde vocali (come noduli cordali, cisti o polipi). Un intervento precoce può aiutare i pazienti ad eliminare le abitudini vocali dannose attraverso una corretta gestione della voce contribuendo in molti casi ad una riduzione o vera e propria guarigione dalla lesione stessa.

Per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per rimuovere una lesione cordale (canceroso o non canceroso), in questi casi l'aiuto del logopedista  svolge un ruolo fondamentale nella guida del recupero e della riabilitazione della funzione vocale stessa.

Quale approccio scegliere?

Ad oggi gli approcci logopedia sono numerosi ma possiamo identificarne principalmente due:  fisiologico vs sintomatico.

L'approccio fisiologico ad oggi hanno un maggior numero di evidenze scientifiche, rispetto a quello sintomatico.

L’efficacia dei training basati sulla sola igiene vocale è ridotta.

Le terapie basate sui sintomi hanno poche evidenze scientifiche.

Approccio fisiologico: 

  • consiste nella modifica della fisiologia sottostante il meccanismo di produzione vocale

  • coordina/bilancia i sottosistemi vocali (respirazione- supporto respiratorio, fonazione, lunghezza dei muscoli laringei, migliora il controllo ,la resistenza,  risonanza, modifiche sovraglottiche.e risonanziali). 

Approccio fisiologico

Utilizza una combinazione di metodi

  1. stabilisce i confini di una fonazione efficiente , in assenza di tensioni

  2. Estende la fisiologia vocale nel contesto della conversazione

  3. Combina la RVT (resonant voice therapy), EVF (esercizi vocali funzionali), SOVTE (esercizi di tratto vocale semi occluso, allungamento

Esercizi di tratto vocale semi-occluso (SOVTE)

Spesso utilizzati come indicatori di stimolabilità o come tecniche di warm-up.

Sono esercizi nati per scopi terapeutici.

Ottimizzano i sottosistemi vocali mediante l'utilizzo di trilli labiali e linguali (lip trill, tongue trill), uso di cannucce, o maschere, humming. Di difficile generalizzazione.

Resonant Voice Therapy

Insegna al paziente i concetti di focus nell’emissione del suono

Utilizza feedback uditivi e sensitivi

approcci simili per il ripristino della voce e il miglioramento della voce normale

Si basa su singoli training di focus

La maggiore precisione possibile durante i compiti percettivi è vitale per il successo 

Esercizi vocali funzionali:

Serie di manipolazioni laringee specifiche per la funzione vocale

Lo scopo è allungare, bilanciare e coordianare la muscolatura laringea

Garantiscono una stretta relazione tra i tre sottosistemi di produzione vocale

Includono esercizi di warm-up, di allungamento, accorciamento, esercizi di adduzione e potenziamento.

Durante questi esercizi importanza fondamentale è rivestita dalla postura, respirazione, attacco vocale.

Quali obiettivi?

L'obiettivo della terapia vocale è quello di migliorare o normalizzare la funzionalità laringea, riconquistare la migliore qualità vocale possibile e fornire sollievo dai sintomi vocali fastidiosi, che possono includere: raucedine, voce soffiata, voce pressata, tesa, ridotto range frequenziale, scarsa udibilità vocale, stanchezza fonatoria o fonastenia, tensione muscolare, etc.... Tuttavia, molti fattori sono coinvolti nella prognosi del paziente per migliorare la funzionalità vocale, comprese le capacità anatomiche e fisiologiche, la motivazione e soprattutto le abilità di autopercezione vocale e corporea.

Se il disordine vocale condiziona o disturba la qualità della vita quotidiana o professionale, sarà importante creare obiettivi calibrati sulla base del disturbo e delle preferenze professionali.

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Obiettivi a breve termine

(1) Comprendere le basi della fisiologia della produzione vocale e controllarne l'utilizzo, descrivendo il processo di fonazione, le alternative o le modifiche nel suo utilizzo, in diversi contesti ambientali con una precisione del 90% entro 4 settimane. (L'uso di video, immagini e dimostrazioni con il biofeedback, può aiutare a capire meglio il proprio meccanismo, in modo da avere un migliore controllo della capacità di produrre suoni. Questo è anche il momento in cui mi piace che il paziente rivendichi la responsabilità per il disturbo vocale, e smetta di riferirsi a "la voce" in terza persona, come se fosse un'entità a sè stante, dotata di vita autonoma)

 

(2) Attuare un regime di idratazione in 3 sedute / settimane consecutive per ridurre la viscosità del muco e l'irritazione della gola, come riportato dal paziente con una precisione del 100%. (Non esiste uno studio pubblicato sulla quantità specifica di acqua da assumere, ma una buona regola empirica è di 8 bicchieri al giorno o 1/2 del peso corporeo in grammi. Anche la limitazione nel consumo di alcool e caffeina fa parte di questo obiettivo.)

 

(3) Eliminare l'uso eccessivo della voce per migliorare la salute delle corde vocali riducendo o eliminando il trauma fonatorio  entro 4 settimane, con accuratezza del 100%.

                       

(4) Stabilire il controllo volontario della respirazione tramite l'utilizzo della respirazione diaframmatica durante compiti strutturati, da realizzare entro 4 settimane con una precisione del 100%. (Le modalità con cui raggiungere questo obiettivo variano in base al paziente, ma una buona gestione respiratoria è un obiettivo basilare da raggiungere, propedeutico alla corretta emissione sonora.)

 

(5) Coordinare i sottosistemi vocali attraverso compiti linguistici gerarchici e la produzione di suoni ad alta efficienza, anche in presenza di disturbi laringei, con una precisione del 90%. (Questo obiettivo è molto importante e il paziente dovrà raggiungerlo prima di poter affrontare gli obiettivi successivi .A tal scopo possono essere utilizzate tecniche di risonanza vocale, esercizi del tratto vocale semi-occluso SOVTE ed il flusso di fonazione).

 

(6) Ridurre lo sforzo vocale e l'affaticamento diminuendo la tensione della parte superiore del corpo, diminuendo i sintomi e i segni osservabili / palpabili di comportamenti muscolari ipercinetici. (A tal scopo è utile la palpazione del cingolo scapolare, cervicale, della regione laringea, sovra e sotto-ioidea,  per determinare il grado di tensione, facilitare la detensione in caso di stati di tensione e  monitorare  i progressi )

 

(7) Il paziente implementerà la generalizzazione degli obiettivi con un'accuratezza dell'80% e sarà incoraggiato all'uso di nuove abilità vocali in vari contesti fonatori. (Questo include la lettura di frasi, paragrafi, conversazioni, con rumore di sottofondo ambientale, al telefono, etc...)

Obiettivi a lungo termine

(1) Dimostrare le capacità di produzione vocale che soddisfano le esigenze della vita quotidiana mantenendo la salute delle corde vocali entro 12 settimane (Il limite di 9-12 settimane costituiscono un limite abbastanza ampio all'interno del quale il paziente avrà effettuato circa 4-6 sedute Il paziente è in grado di parlare all'interno dell'ambiente di lavoro? il dolore/tensione alla gola si è ridotto o è stato eliminato  completamente?)

(2) Eliminare l'uso improprio della voce entro 12 settimane. (L'uso improprio non è soltanto tossire, urlare etc..  ma anche parlare tanto e  per lunghi periodi di tempo senza interruzioni. Cantare fuori dal proprio registro vocale, abusare della propria voce, al termine dello spettacolo).

(3) massimizzare l'efficienza del meccanismo vocale rispetto al disturbo laringeo esistente attraverso il coordinamento dei sottosistemi della voce entro 12 settimane. (Questa è un'espansione dell'obiettivo a breve termine n. 5.

(4) Monitorare i miglioramenti mediante scale percettive, misure acustiche e / o aerodinamiche entro 12 settimane. (Usando CAPE-V, , VHI, Cepstral Peak Prominence,.) Il Cepstral Peak Prominence (CPP) è considerato il modo più consistente  per determinare la severità di una disfonia più che altri parametri come Jitter , Shimmer)

(6) Acquisire abilità di vocalizzazione per soddisfare le esigenze personali e professionali, mantenendo e migliorando la salute delle corde vocali.

 
 
Cosa aspettarsi dalla terapia vocale?

Una volta che il logopedista ed il paziente hanno fissato obiettivi individuali a breve-medio e lungo termine, il terapista guida il paziente attraverso una serie di attività progettate per eliminare il comportamento vocale dannoso, formare un comportamento vocale sano e contribuire alla guarigione vocale nel caso di un intervento chirurgico o lesioni cordali. Il logopedista può introdurre tecniche o modifiche comportamentali per migliorare la qualità vocale in base alle esigenze specifiche del paziente. Alcuni esempi di questi includono l'utilizzo di feedback uditivi, il cambiamento di intensità sonora, massaggio laringeo, modifica della posizione della testa, allenamento propriocettivo corporeo e vocale, allenamento respiratorio e coordinamento pneumo-fono-articolatorio, Esistono anche specifici programmi di esercizio terapeutico sulla base della patologia (Lee Silverman Voice Treatment).

Proprio come qualsiasi programma di esercizi, la frequenza e l'intensità degli esercizi sono un elemento importante per vedere i risultati. Una sessione di 30-60 minuti una o due volte alla settimana con il logopedista non sarà sufficiente per vedere i cambiamenti desiderati. La pratica quotidiana è una componente essenziale di qualsiasi programma di terapia, per favorire gli adattamenti neuro-muscolari desiderati e l'eliminazione tempestiva dei comportamenti vocali indesiderati. Inoltre, è altrettanto importante incorporare periodi di riposo nel programma di trattamento per l'adattamento dei muscoli. In generale, gli esercizi terapeutici dovrebbero essere completati almeno 3 giorni alla settimana per vedere miglioramenti.

Il successo della terapia vocale si basa fortemente sulla partecipazione e la pratica. Il ruolo del logopedista è educare il paziente a comportamenti vocali sani, introdurre esercizi calibrati verificando la loro corretta realizzazione, guidarlo nel processo di cambiamento vocale , fornire risposte e incoraggiamenti. Ma è proprio il paziente  a giocare un ruolo centrale, la sua partecipazione attiva gli permetterà di sperimentare un progressivo miglioramento della qualità vocale e comunicativa in ambito domestico e lavorativo.

 
Roberta La Vela 
LOGOPEDISTA
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