Sindrome da apnea ostruttiva del sonno infantile: un approccio interdisciplinare

Una varietà di fattori influisce sul diametro delle vie aeree superiori. Sia l'ipertrofia tonsillare che le anomalie della mascella riducono lo spazio delle vie aeree posteriori. Queste anomalie possono portare a posizioni patologiche della lingua e contribuire al russamento e alle apnea del sonno. La prevalenza del russamento nei bambini, considerato un segnale di allarme di un disturbo del sonno legato alla respirazione, è stata riportata essere 7,45%, 17% e 24,6%. La prevalenza di disturbi respiratori sonno-correlati (SRBD) riportati nel la letteratura è 4,1% , 6% e 11% della popolazione.

La sindrome dell'apnea ostruttiva del sonno (OSAS) è definita dalla American Thoracic Society come un disturbo funzionale del sonno con temporanea ostruzione parziale e / o completa delle vie aeree che interrompe il sonno. È incluso nella classificazione internazionale dei disturbi del sonno (ICSD 2005). Mentre l'OSAS viene diagnosticata solo nel 2%, nello 0,7-10,3% e nell'1-4% della popolazione, l'SRBD si verifica più frequentemente (7,45-24,6%). Il trattamento della SRBD nei bambini migliora la qualità della vita . Le prestazioni scolastiche spesso risentono della minore concentrazione e capacità mentale di questi pazienti. La diagnosi precoce di SRBD può anche prevenire i disturbi dello sviluppo, l'ipertensione, il ritardo mentale e complicanze cardiovascolari.

Può influenzare il sistema nervoso centrale, cardiovascolare e il sistema metabolico in modo da compromettere la qualità della vita di questi bambini , al pari dei bambini che soffrono di artrite reumatoide giovanile. Inoltre, l'insonnia persistente può portare a ritardo della crescita e depressione in età adulta.

In letteratura, l'ipertrofia adeno-tonsillare è riportata essere una causa comune di SRBD nei bambini in età prescolare, con la più alta prevalenza tra 2 e 8 anni. La prevalenza di iperplasia tonsillare nei soggetti di 6-13 anni è stata riportata fino all'11%. Tuttavia, ci sono altri potenziali fattori che possono aumentare la probabilità di sviluppo di SRBD in bambini, come la tendenza familiarità per dolichocefalia, così come la retrognazia o micrognazia della mandibola , riduzione del diametro trasversale del mascellare superiore e morso incrociato laterale. Altri fattori che contribuiscono alla SRBD sono l'atteggiamento a bocca aperta e la posizione patologica di riposo della lingua associata a malocclusione e anomalie della mascella . Diversi questionari sul sonno pediatrico sono stati descritti in letteratura per la diagnosi precoce di SRBD infantile .

Dal punto di vista medico del chirurgo otorinolaringoiatrico, la presenza di facies adenoidea (una faccia lunga e stretta con chiusura incompleta del labbro), rinolalia chiusa (twang chiuso), respirazione rumorosa a riposo, deficit uditivi, ipertrofia tonsillare e le retrazioni timpaniche sono degne di nota. Le anomalie che dovrebbero essere considerate nella diagnosi ortodontica sono la micro-e-retrognazia mandibolare, morso laterale, una mascella stretta e un overjet eccessivo, che può derivare da abitudini di suzione e disfunzioni orofacciali. Le forme gravi di OSAS sono particolarmente comuni nei bambini con la sequenza di Pierre Robin, Down, Pickwick, Prader-Willi e la sindrome di Marfan.

Secondo le linee guida dell'Americ Academy of Sleep Medicine (AASM), la polisonnografia (PSG) è necessaria per diagnosticare con successo l'OSAS nei bambini. Lo stesso vale per i bambini che saranno sottoposta ad adenotonsillectomia come trattamento delle OSAS. Per garantire il miglioramento dei parametri del sonno attraverso il trattamento ortodontico nei bambini con OSAS, si raccomanda anche un PSG opzionale. La polisonnografia cardiorespiratoria è considerato il gold standard per la diagnosi di OSAS. In letteratura, un indice di apnea-ipopnea (AHI) di soli 1-5 / h è un criterio diagnostico per OSAS. In altri studi, l'OSAS è definita da un AHI ≥5 / h, un AHI ≥10 h è un indice apnea-ipopnea ostruttiva (OAHI) con 1 / h di tempo totale di sonno e un OAHI con 2 / h di totale di sonno. L'adenotonsillectomia è la terapia più comune per le OSAS.

Il tasso di successo è generalmente del 75-85%, ma inferiore nei bambini obesi e nei bambini con OSAS grave. Questa procedura chirurgica presenta anche un tasso di morbilità relativamente alto, dolore postoperatorio e un basso tasso di mortalità. Oggi la riduzione (tonsillotomia) piuttosto che la completa rimozione delle tonsille (tonsillectomia) è raccomandata in quanto i rischi di morbilità e complicazione postoperatoria come il sanguinamento sono inferiori. Tuttavia, la tonsillectomia è obbligatoria nella tonsillite cronica e nella tonsilliti acute ricorrenti.

Questo studio è stato approvato dal Comitato etico dell'Università di Witten / Herdecke (numero 66/2007). Tra il 2008 e il 2010, 4.318 soggetti di 5½ anni (5,5 ± 0,21 anni, maschi 49,94%, femmine 50,06%) sono stati selezionati tramite il questionario del sonno pediatrico (PSQ) presso il Dipartimento della Salute del distretto di Ennepe-Ruhr e il distretto di Mettmann durante l'esame di ammissione alla scuola.

Quindi, 60 soggetti (età 6,3 ± 0,78 anni, maschio 31,6%, femmina 68,3%) con un punteggio al questionario> 0,33 sono stati sottoposti a un esame ORL e ad un esame ortodontico. L'autore ha partecipato ad ogni esame Tutti i risultati sono stati registrati su fogli di documentazione standardizzati . Il microscopio da esame Zeiss OPMI-9 (Witten, Germania) o il microscopio da esame Zeiss OPM Pico (Solingen, Germania), con l'endoscopio nasale rigido Storz 0 °, uno specchio epifaringeo, uno speculum nasale, uno speculum dell'orecchio e un microscopio. Particolare attenzione è stato posta per qualsiasi ostruzione nasale, allergie, tonsille e adenoidi. Le adenoidi e le tonsille erano classificate come "normali", "iperplastiche", "massicciamente iperplastiche" e "bisognose di chirurgia". "Normale" era definito come lo stato in cui le tonsille sono appena visibili dietro l'arco palatale frontale, "iperplastica "come le tonsille visibili dietro l'arco palatale frontale," massicciamente iperplastiche "come le tonsille che si estendono quasi fino alla linea centrale, e" bisognose di chirurgia "ogni volta che le tonsille ostruivano completamente le vie respiratorie e forse toccavano il centro.

Per l'esame ortodontico sono stati utilizzati uno specchio a mano, una spatola e una pinza del "modello di Zurigo". Overbite e overjet sono stati misurati con quest'ultimo. Particolare attenzione è stata prestata a qualsiasi abitudine (succhiamento del pollice, biberon, ciuccio), disfunzioni orofacciali (respirazione orale, postura della bocca aperta, sigmatismo interdentale, deglutizione viscerale, postura della lingua sbagliata, mordere le labbra o la lingua, bruxismo) e la classificazione dell'occlusione (Angle).

Un punteggio PSQ> 0,33 e un'anomalia dell'occlusione e / o della mascella (Classe Angle II ≥0,5 larghezza premolare, overjet ≥4 mm, morso anteriore aperto di 3 mm, Classe di Angle III, morso profondo traumatico, morso incrociato anteriore e posteriore, anteriore e posteriore end to end) sono stati considerati criteri di inclusione per ulteriore polisonnografia.

I criteri generali di esclusione erano infezioni acute al tempo dell'esame, labio-palatoschisi, epilessia e ipoplasia medio-facciale e necessità di chirurgia ORL.

Nonostante il fatto che 33 soggetti hanno presentato indicazioni per polisonnografia cardiorespiratoria (in due diversi laboratori del sonno), poteva essere eseguita solo su 15 soggetti a causa della mancanza di collaborazione dei genitori. La polisonnografia cardiorespiratoria includeva i seguenti conduttori: EEG a 2 canali, EOG a 2 canali, EMG a 1 canale mento, movimenti respiratori a 2 canali (toracico / addominale), flusso d'aria oronasale a 1 canale, ossigeno a 1 canale saturazione, pressione parziale dell'ossigeno a 1 canale misurata per via transcutanea, pressione parziale di anidride carbonica a 1 canale (solo nel laboratorio del sonno a Datteln) e ECG a 1 canale. A effettuare le registrazioni video, abbiamo utilizzato il dispositivo Brainlab 4 della stazione di misurazione polisonnografica di Diamedic Schwarzer con un PC e software per l'analisi automatica e la modifica manuale della polisonnografia (laboratorio del sonno Datteln) e la stazione di misurazione polisonnografica Alice 3.5 della Società Heinen & Loewenstein ( laboratorio del sonno Solingen). L'EEGBrause di Diamedic Black è stato utilizzato per derivare i canali EEG, EOG ed EMG. Il pulsossimetro Nellcor N595 (Datteln) è stato utilizzato per misurare la saturazione di ossigeno (a Solingen è stato utilizzato il pulsossimetro Masimo RAD 57c). I gas ematici transcutanei sono stati misurati con il TCM3 TcpO2 / TcpCO2 dal Radiometer Copenhagen (sonda combinata). Una connessione tramite un EEG-Brause in base alla derivazione toracica V2 è stato utilizzato per registrare l'ECG per le fasce di età> da 12 mesi a 18 anni.

Essendo un criterio chiave per la diagnosi di OSAS, un OAHI di ≥ 1 / h di tempo di sonno totale è stato considerato di basso grado, un tempo di sonno totale OAHI ≥2 / h come moderato e un OAHI ≥10 / h totale di tempo di sonno come OSAS grave.

I calcoli e le analisi sono stati eseguiti con la sintassi SPSS versione 19 di IBM. Per la distribuzione di genere di tutti i soggetti è stato utilizzato il test esatto bilaterale Fisher con tabella di contingenza 2 × 2. Per verificare la suscettibilità dei punteggi PSQ ai risultati di laboratorio ortodontico, ENT o del sonno, non parametrico

sono stati condotti test di localizzazione bivariati. Il Wilcoxon-Mann- Test di Whitney per i valori del dicotomo e il Kruskal-Wallis

sono stati usati test per reperti in scala ordinaria. Una probabilità di <0,05 è stata considerata statisticamente significativa.

Nonostante la limitazione del nostro studio a causa di un alto tasso di non partecipazione,

i dati epidemiologici di questo campione rappresentativo di bambini in età prescolare permette di affermare le seguenti affermazioni:

- Il 3,3% di questi bambini di 5-6 anni presenta un rischio di SRBD secondo il PSQ convalidato. Valori più alti sono stati segnalati nella letteratura, in cui le coorti preselezionate erano generalmente esaminate.

- I maschi sono statisticamente significativamente più spesso colpiti da SRBD.

- Deficit di attenzione, iperattività, stanchezza mattutina, respirazione orale e forte russamento sono gli indicatori precoci per SRBD.

- Le apnee dai genitori nei bambini con SRBD sono più frequenti nel 7,5% rispetto ai bambini sani.

- La prevalenza di occlusione e anomalie mascellari era più in alta in questa coorte SRBD, con retrognazia mandibolare, cross-bite laterale e overjet che sono tra le anomalie più comuni.

- C'era una tendenza per le tre malocclusioni di cui sopra osservato, in soggetti con SRBD e in quelli con OSAS, come confermato in letteratura.

- I bambini con SRBD hanno mostrato una maggiore prevalenza di disfunzioni oro-facciali, come una postura della bocca aperta e un sigmatismo dentale e interdentale

- L'iperplasia adenotonsillare dovrebbe essere considerata una delle principali cause di SRBD.

- Il russamento è un'indicazione per SRBD, come più della metà della nostra coorte OSAS ha dimostrato.

- Contrariamente a quanto riportato in letteratura, il punteggio PSQ non è predittiva per la gravità di OSAS.

- Non possiamo attestare l'affidabilità del PSQ come strumento della diagnosi SRBD in 5-6 anni a causa del piccolo numero di soggetti con OSAS verificati polisomnograficamente. La previsione era corretta solo in 9 su 15 soggetti.

- I bambini con SRBD mostrano caratteristiche facciali caratteristiche precoci come la postura della bocca aperta (ad es. per iperplasia adenotonsillare), malocclusioni specifiche (ad es. retrognazia mandibolare), crescita del cranio dolore facciale e anomalie tipiche come l'iperattività. È, quindi, importante che questi bambini siano esaminati a livello inter e transdisciplinare da un team di pediatri e otorinolaringoiatri e, se necessario, anche da ortodontisti e pedodonzisti e logopedisti.

Sauer C, Schlüter B, Hinz R, Gesch D.

J Orofac Orthop. 2012 Sep;73(5):342-58. Epub 2012 Aug 10