DOTT.SSA ROBERTA LA VELA
Logopedista-Vocologa-Osteopata D.O. 
MILANO

La laringe dei bambini è differente

La laringe e il tratto vocale cambiano significativamente dall'infanzia all'età adulta. Sebbene la laringe pediatrica differisca dalla laringe adulta, i medici spesso la considerano una versione in miniatura della laringe di un adulto.  

Quando nasce un bambino, la laringe è posizionata molto in alto nel collo, una posizione che facilita il coordinamento della respirazione e della deglutizione durante l'alimentazione (Gray, Smith e Schneider, 1996).

Man mano che il bambino cresce, la laringe scende; questa discesa influenza la risonanza del tratto vocale. Man mano che il tratto vocale del bambino continua a crescere, la frequenza delle formanti del tratto vocale diminuisce, così come la frequenza fondamentale (Gray, Smith e Schneider, 1996). Pertanto, una delle caratteristiche più importanti nello sviluppo della voce pediatrica è il cambiamento di tono quando i bambini crescono. Anche la struttura laringea cambia. È stato dimostrato che la crescita laringea è correlata alla crescita complessiva del corpo. Questa crescita accelera dalla nascita all'età di 3 anni, quindi decelera, quindi entra in una rapida fase di crescita durante l'adolescenza e la pubertà, in particolare nei ragazzi (Gray, Smith e Schneider, 1996). Fino alla pubertà, la laringe ha dimensioni simili per ragazzi e ragazze e le voci non differiscono molto (Maddern, Campbell e Stool, 1991).

E' importante ricordare che alcune cause dei disturbi vocali possono essere congenite e correlate allo sviluppo embriologico della laringe.

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Struttura delle corde vocali

Le corde vocali hanno una struttura polistratificata. 

I 5 strati sono l'epitelio, gli strati superficiali, intermedi e profondi della lamina propria e lo strato muscolare.

I 2 strati più superficiali sono noti come COVER, un rivestimento che si muove liberamente sopra gli strati più profondi. Questi formano il legamento vocale e il corpo della corda vocale. Hirano e colleghi hanno osservato come il legamento vocale non sia presente alla nascita, ma piuttosto inizi a svilupparsi durante i primi mesi di vita, raggiungendo una struttura adulta riconoscibile, dalla pubertà.

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Il tono della voce dei bambini è una  delle differenze più caratteristiche rispetto alla voce degli adulti.

La frequenza della voce si abbassa gradualmente durante l'infanzia in entrambi i sessi, con un marcato cambiamento in epoca puberale, più significativo nei ragazzi. Le modifiche nella frequenza della voce si riferiscono alla crescita anteriore della cartilagine tiroidea, guidata dall'aumento dei livelli di testosterone; invece esternamente l'accrescimento della cartilagine, prominenza tiroidea, è visibile e meglio nota come "Pomo di Adamo".

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Crescita delle corde vocali

La lunghezza delle corde vocali è uguale in entrambi i sessi (6-8 mm) fino all'età di 10 anni.

Successivamente si verifica una crescita significativa sia nei ragazzi che nelle ragazze; tuttavia, l'accrescimento è maggiore nei ragazzi, in cui la lunghezza raggiunge i 14,8-18,0 mm, rispetto a 8,5 a 12,0 mm nelle ragazze. Anche la parte cartilaginea si accresce con l'età, ma relativamente meno, in modo che il rapporto tra membrana-cartilagine sia 1.5: 1.0 nel neonato, 4.0: 1.0 nella femmina adulta, e 5.5: 1.0 nel maschio adulto. Hirano e colleghi  hanno anche distinto tra la porzione posteriore della glottide, più ampia, che agisce come glottide respiratoria, mentre la porzione anteriore, come glottide fonatoria. Questo è una considerazione importante nella pianificazione della fonochirurgia, in cui la dimensione delle della regione posteriore dovrebbe avere un impatto limitato sull'output vocale.

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Epidemiologia

I dati epidemiologici suggeriscono che la prevalenza dei disturbi della voce nei bambini è alta, con cifre che tra gli anni '60 e '80, riportavano tra il 6% e il 23% tra i bambini di 5 anni e i ragazzi di 18 anni. Nella maggior parte di questi casi, il problema vocale non è percepito con preoccupazione dei genitori o dei figli, che quindi non cercano cure mediche. Inoltre, i disturbi della voce in età pediatrica sono correlati a comportamenti vocalmente "abusivi", e molti medici non ritengono necessario intervenire perché credono che il disturbo regredisca spontaneamente con la crescita.

Spesso sono abituati a un tono leggermente anormale, e il suggerimento che ciò possa rappresentare un'anormalità proviene spesso da un individuo esterno alla famiglia (ad esempio, un insegnante quando un bambino inizia la scuola), che può richiedere approfondimenti medici.

Tuttavia, i cambiamenti di tono, volume e qualità vocale tendono a interferire con le capacità comunicative del bambino.

La gamma di problemi vocali varia molto: da quelli di bambini con normale voce di conversazione ma perdita del range acuto della loro voce cantata, a quelli con grave patologia laringea e senza voce.

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Di recente, la ricerca si è concentrata sui disturbi della voce pediatrici e sugli effetti di un disturbo della voce sulla vita di un bambino.

Ci sono evidenze in letteratura che dimostrano l'impatto dei disturbi della voce nei bambini, sia in termini di autopercezione sia di percezione del problema da parte di altri. Uno studio condotto negli Stati Uniti nel 2008 ha utilizzato uno strumento di misurazione della qualità della vita correlato alla voce, in ambito pediatrico su un campione di 95 bambini con noduli vocali, paralisi delle corde vocali e disfunzione paradossa delle corde vocali. Lo studio ha rilevato punteggi totali ridotti  nel dominio socio-emotivo e fisico-funzionale rispetto ai bambini senza disfunzione vocale.

È stato riscontrato che i bambini e gli adolescenti ritengono che i loro disturbi della voce siano causa di attenzioni sgradite e limitino la loro partecipazione alle attività (Connor, Cohen, Theis, Thibeault, Heatley e Bless, 2008). I tassi di incidenza dei disturbi della voce in età pediatrica variano dal 6% al 23% (Maddern, Campbell e Stool, 1991), con oltre 1 milione di bambini negli Stati Uniti affetti da disfonia cronica (Gumpert, Kalach, Dupont e Contencin, 1998) . La disfonia infantile è una condizione ampia e può essere difficile da quantificare e studiare; tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che le interruzioni della voce influenzano negativamente il modo in cui i bambini sono percepiti sia dagli adulti che dai loro coetanei (Ruscello, Lass e Podbesek, 1988; Lass, Ruscello, Stout, & Hoffmann, 1991; Lass, Ruscello, Bradshaw, & Blankenship, 1991).

Uno studio separato ha valutato l'atteggiamento degli adulti in risposta all'ascolto di bambini con disfonia, trovando significative percezioni negative "sporchi, deboli, malati, brutti" rispetto ai loro coetanei senza disfonia.

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Sebbene i disturbi della voce siano comuni nella popolazione pediatrica e recentemente stiano guadagnando maggiore attenzione, mancano ancora dati significativi per quanto riguarda la valutazione e il trattamento dei disturbi della voce pediatrici

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Valutazione

La valutazione della disfonia pediatrica richiede un approccio multidisciplinare per valutare completamente la funzione vocale. I bambini con disturbi della voce necessitano di un inquadramento clinico e strumentale. L'ideale è una valutazione congiunta dell'otorinolaringoiatra/foniatra, di un logopedista  . Una valutazione vocale pediatrica completa coinvolge molti componenti diversi tra cui un'anamnesi completa, misure acustiche e aerodinamiche, giudizi percettivi sulla qualità della voce durante il parlato spontaneo, visualizzazione laringea ed esame medico (McMurray, 2000).

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Storia clinica

È indispensabile ottenere un'anamnesi completa come primo passo nella valutazione della voce per comprendere l'insorgenza, il decorso del problema, l'anamnesi chirurgica e i problemi associati alla respirazione o alla deglutizione. I problemi specifici della disfonia possono aiutare nella diagnosi differenziale. Ad esempio, la disfonia intermittente peggiore al mattino che alla sera può suggerire un reflusso gastroesofageo. La disfonia persistente con sofferenza delle vie aeree può suggerire papillomatosi respiratoria. L'uso di un linguaggio a misura di bambino per ottenere la prospettiva dei sintomi del bambino più grande è un passo importante, poiché i genitori spesso non sono consapevoli e talvolta sorpresi dalla risposta del loro bambino. Ad esempio, chiedendo di "rutti acidi" o "mini vomiti" quando si valutano i sintomi correlati al reflusso sono termini che i pazienti pediatrici possono comprendere e possono portare a preziose informazioni sui loro sintomi. Andrà naturalmente differenziato il problema di voce, da un problema del linguaggio.

I  sintomi caratteristici nei disturbi della voce è classicamente la raucedine, mentre un problema nel linguaggio o nell'articolazione dei suoni del linguaggio consiste nell'incapacità di trovare le parole corrette o di produrle correttamente. Ove possibile, le informazioni dovrebbero essere ricavate sia dai genitori che dal bambino.

Di particolare utilità è la cronologia del sintomo: se il problema è presente sin dalla nascita, è probabile che si tratti di una patologia congenita, ad esempio una storia di intubazione nel periodo perinatale può essere più indicativa di una patologia acquisita, come la stenosi sottoglottica o la formazione di cisti.

I sintomi ad insorgenza tardiva possono essere correlati ad un'infezione delle vie aeree superiori, con persistenza della raucedine esacerbata dall'abuso della voce.

La gravità del problema varia da una completa perdita di voce alla perdita della voce cantata in determinate situazioni.

Anche l'importanza percepita del disturbo è variabile, una disfonia molto lieve può essere percepita con seria preoccupazione.

Il decorso nel tempo della disfonia è altresì importante, una disfonia intermittente è meno probabile che indichi una lesione delle corde vocali, sebbene il sintomo possa fluttuare durante il giorno.

Stridore e ridotta tolleranza allo sforzo fisico possono suggerire una patologia ostruttiva, come la stenosi laringea o papillomi. invece disfagia (difficoltà nella deglutizione) una paralisi delle corde vocali.

È utile raccogliere informazioni relative ai sintomi suggestivi di reflusso laringofaringeo, che possono causare irritazione locale e disfonia così come presenza di post nasal drip nelle riniti allergiche. La malattia respiratoria può anche causare la disfonia attraverso diversi meccanismi.

Anche i sintomi meno diretti possono avere un impatto; per esempio, la perdita dell'udito può incoraggiare il bambino a gridare, portando una disfonia legata all'abuso vocale. È utile chiedere informazioni sull'uso della voce in generale e nell'ambiente domestico. È stato notato che i bambini con gruppi di fratelli maggiori hanno una maggiore prevalenza di disfonia associata con abuso vocale. Ciò può essere correlato allo sviluppo di noduli vocali.

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Valutazione percettiva

 Due tra le valutazioni percettive formali comunemente utilizzate tra i clinici per valutare la qualità della voce sono la scala GRBAS (Grado, Rugosità, Respiro, Astenia, Sforzo) e il CAPE-V (Consenso della valutazione percettiva uditiva della voce). Entrambe le scale descrivono la gravità del disturbo vocale e le sue caratteristiche. Tuttavia, la valutazione percettiva della qualità della voce ha dimostrato di essere incoerente tra gli ascoltatori (Millet, 1998). Sebbene l '"orecchio" sia uno strumento importante nell'analisi della qualità della voce e debba sempre essere incorporato nella valutazione della voce, misure oggettive, come le valutazioni acustiche e aerodinamiche, offrono una documentazione aggiuntiva imparziale del cambiamento della voce nel tempo (Bless, Hirano e Feder, 1987).

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Valutazione acustica e aerodinamica

Le misure acustiche possono includere la quantificazione della frequenza fondamentale, intensità vocale, frequenza e perturbazione dell'ampiezza (jitter e shimmer) e rapporto segnale-rumore (Case, 1999). Anche le misurazioni aerodinamiche del flusso d'aria e della resistenza delle vie aeree laringee sono spesso calcolate (Stemple, Glaze e Klaben, 2000), anche se ottenere queste misurazioni può essere difficile nella popolazione pediatrica. Una valutazione e un trattamento adeguati dei bambini con disturbi della voce richiedono una registrazione quantitativa affidabile e analisi della voce per una valutazione approfondita e per misurare i risultati del trattamento a seguito di gestione comportamentale e / o chirurgica. Campisi et al. (2002) ha recentemente creato un database di valori normativi pediatrici da utilizzare con il Multidimensional Voice Program (MDVP) basato su 94 soggetti di controllo dai 4 ai 12 anni; questo database aumenta l'accessibilità al sistema informatico di analisi vocale nella disfonia pediatrica.

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Visita medica e visualizzazione della laringe 

Gli obiettivi dell'esame della laringe possono essere duplici. Innanzitutto, valutare qualsiasi evidenza di un'anomalia strutturale, come una cisti, un nodulo o una papilloma. In secondo luogo, valutare da un punto di vista dinamico la funzione laringea durante la fonazione per identificare problemi come la paralisi delle corde vocali o l'iperfunzione muscolare.
L'esame endoscopico per l'osservazione laringea è essenziale nella diagnosi dei disturbi della voce in età pediatrica; senza di esso una diagnosi accurata è praticamente impossibile (Hirschberg et al., 1995). In Italia l'endoscopia è di competenza medica, invece se vi trovate all'estero (es. Spagna, Inghilterra, America, ,Australia) può essere effettuata da parte dei logopedisti e rientra nelle loro competenze dopo opportuna formazione. Spesso i bambini piccoli non sono in grado di tollerare la stroboscopia con un endoscopio rigido; pertanto, viene utilizzato un endoscopio flessibile (Chait & Lotz, 1991). La valutazione endoscopica aiuta a valutare le vie aeree superiori, la funzione e la struttura laringea e la funzione velofaringea.

Preparare adeguatamente un bambino affinché possa essere il più collaborante possibile durante questa procedura invasiva richiede molta abilità. In genere, sia il bambino che il caregiver hanno molta ansia. Dovrebbe essere concesso del tempo per preparare il bambino e la famiglia alla procedura al fine di ottenere le migliori immagini ed esami possibili, il che faciliterà un'adeguata gestione chirurgica, medica e comportamentale. Non basta dare una rapida occhiata alla laringe: l'obiettivo è quello di ottenere l'esame più completo possibile con la minima quantità di disagio e ansia. Inoltre, è probabile che il bambino dovrà ripetere l'endoscopia in futuro, quindi l'esperienza dovrebbe essere il più positiva possibile per favorire la collaborazione futura.
La visita otorinolaringoiatrica dovrebbe includere l'esame obiettivo delle orecchie e dell'udito. 

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Per saperne di più sulla valutazione della voce

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Disturbi comuni

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• noduli

• polipi

• cisti

• sulcus/vergetures

• disturbi della muta

• altro 

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I disturbi della muta vocale si realizzano quando la voce prepuberale è mantenuta durante l'adolescenza e talvolta anche durante l'età adulta. Anche in questo caso spesso si associano delle problematiche di natura psicologica per cui è consigliabile un approccio combinato.

Esiste una relazione complessa tra disturbi vocali e comportamento. Bambini con i noduli delle corde vocali hanno mostrato punteggi significativamente più alti in termini di distraibilità, difficoltà nelle relazioni tra pari e comportamenti immaturi rispetto ai coetanei senza noduli

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Trattamento vocale
A seconda della diagnosi, sono disponibili diverse opzioni di trattamento per la disfonia pediatrica.

-Il trattamento per le cisti delle corde vocali comporta spesso la rimozione chirurgica dallo strato sottomucoso delle corde vocali con il minor disturbo possibile per i tessuti e le mucose circostanti.

-Nella papillomatosi respiratoria ricorrente, la voce e le vie aeree sono entrambe colpite; pertanto, l'intervento chirurgico viene utilizzato per mantenere un'adeguata via aerea preservando le strutture necessarie per la fonazione (McMurray, 2000). -Il trattamento vocale comportamentale è generalmente il trattamento raccomandato per i noduli vocali in età pediatrica.

-Il trattamento vocale tradizionale si concentra in genere sull'igiene vocale, sui fogli di lavoro e sulla riduzione dei comportamenti vocali "abusivi", come l'urlo. Questi approcci, tuttavia, hanno un'efficacia limitata.

 

L'approccio tradizionale al trattamento della voce presenta diversi problemi:

• Le connotazioni negative di termini come "abuso vocale" possono far sentire i bambini come se avessero fatto qualcosa di sbagliato, ma vedono i loro amici impegnarsi nello stesso tipo di comportamenti senza conseguenze.

• I bambini non sono in genere motivati ​​a cambiare il comportamento in base agli approcci comportamentali tradizionali.

• Molti bambini sono stati disfonici da quando hanno iniziato a parlare e quindi non hanno una linea di base.  Gli adulti, al contrario, hanno generalmente sperimentato una voce "normale" e sono in genere motivati ​​a tornare a quella voce, ma i bambini potrebbero non avere la stessa motivazione.

• L'igiene vocale e l'idratazione hanno un ruolo nel trattamento vocale pediatrico, ma non dovrebbero essere gli unici obiettivi.

 

 

Il trattamento dovrebbe focalizzarsi sul miglioramento diretto della qualità vocale e sull'instaurazione di motivazioni intrinseche affinché il bambino si conformi alle attività terapeutiche.

Una varietà di approcci di trattamento vocale comportamentale incentrati sul miglioramento della tecnica vocale possono essere utilizzate con successo con i bambini. In genere, le tecniche utilizzate con i bambini sono simili a quelle utilizzate con gli adulti, con alcune modifiche:

• l'uso di un linguaggio a misura di bambino,

• l'integrazione del caregiver del bambino nelle sessioni per facilitare le pratiche domestiche e la generalizzazione

• la pianificazione di sessioni aggiuntive per raggiungere gli obiettivi del trattamento.

 

Il trattamento resonant voice therapy è un approccio comune al trattamento vocale pediatrico, con l'obiettivo di ottenere una facile fonazione attraverso una configurazione glottica per produrre un'ampiezza di vibrazione elevata con stress a basso impatto (Verdolini, 1998). Il trattamento si concentra sul raggiungimento di un continuum di sensazioni orali e di una facile fonazione, a partire dalle produzioni vocali di base attraverso il linguaggio conversazionale.

Il trattamento vocale con i bambini può anche mirare alla respirazione diaframmatica, alle labbra, allo stretching e al massaggio al collo e alla laringe. Esercizi di funzione vocale possono anche essere utilizzati con la popolazione pediatrica (Stemple, Glaze e Klaben, 2000). Gli obiettivi del trattamento sono migliorare il supporto del respiro, ridurre l'eccessiva tensione muscolare, migliorare la chiusura delle corde vocali e migliorare la risonanza della messa a fuoco in avanti, tutto nel tentativo di migliorare la qualità della voce e ridurre lo sforzo e la fatica della voce.

Il trattamento della voce si concentra spesso su concetti astratti sia per adulti che per bambini e che richiedono la capacità di auto-monitorarsi durante le produzioni. Pertanto, gli approcci devono essere modificati per avere successo con i bambini. L'igiene vocale, che in genere viene affrontata nella sessione iniziale, dovrebbe essere presentata come educazione piuttosto che ammonimento, con una discussione sulle alternative anziché sulle scelte "buone" rispetto a "cattive". L'igiene vocale dovrebbe includere discussioni sull'idratazione, modifiche comportamentali per il reflusso e una buona salute vocale generale.

La respirazione diaframmatica, la terapia della voce risonante e gli esercizi di funzione vocale possono essere implementati facilmente con i bambini usando semplici modifiche per incoraggiare la motivazione e l'acquisizione di abilità. Infine, la conformità può essere un problema con i programmi di trattamento vocale, ma i risultati fisici - come una riduzione dell'affaticamento vocale, meno dolore o sforzo nel parlare e una maggiore efficacia comunicativa con colleghi e insegnanti - possono essere altamente motivanti per i bambini.

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Fonte:  Pediatr Clin N Am 60 (2013) 879–892 http://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2013.04.012

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